 |
|
|
ביטוח: סדק ביישום הוראות המפקח בעניין נימוקים לדחייה של תביעת מבוטח
Insurance – Cracks in the Implementation of the Insurance Commissioner's Instructions on the Reasons for the Rejection of Claims by Insureds
|
 בשנת 1998 פרסם המפקח על הביטוח הנחיה מרחיקת לכת הקובעת כי מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי וצריך לקבל לידיו בכתב את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. בנוסף קובעת ההנחיה כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחיה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".
בשנת 2002 יצאה מלפני לשכת המפקח הנחיה משלימה המרככת ולו במעט את ההנחיה הראשונה בקובעה כי "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק במקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה".
לכאורה, המפקח על הביטוח אינו גוף מחוקק ועל כן הוטל ספק בסמכותו לקבוע כללי התנהלות מחייבים בהליכים משפטיים כגון חסימת טענות הנטענות בכתב ההגנה של חברת הביטוח. אף על פי כן, בית המשפט העליון סמך את ידו והכשיר את הודעות המפקח בפסק הדין הידוע בעניין רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי נ' חביב אסולין בו נקבע כי יש לתת תוקף להוראות המפקח ולמנוע מחברת הביטוח להעלות כל טענה שלא הודעה למבוטח בכתב בהזדמנות הראשונה, מלבד מקרים חריגים "שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, למשל טענת מרמה מצד המבוטח". בית המשפט העליון חזר על הלכה זו באופן עקבי במספר רב של פסקי דין יותר מאוחרים, בציינו, בין היתר, כי ההנחיה צודקת מאחר והיא נועדה לאפשר למבוטח לדעת ולהתמודד עם הטענות שחברת הביטוח עשויה לטעון במשפט, וכן על מנת לאפשר לו להחליט "בצורה מושכלת" האם יש מקום להגשת תובענה נגדו, ובכך לחסוך ולמנוע התדיינות מיותרת.
בפסק הדין נשוא רשימה זו עמדה בפני בית המשפט סיטואציה חדשה שלא נדונה קודם לכן – האם חברת ביטוח שפתוחה בפניה טענת סף, כגון טענה המצדיקה את דחיית התביעה בנימוק שפוליסת הביטוח פגה או אינה כלל בתוקף, תוכל להעלות טענות ענייניות אחרות לדחיית התביעה, כטענות חילופיות ומשלימות לטענת הסף האמורה.
כבוד השופטת אסתר חיות מבית המשפט העליון השיבה על שאלה זו בחיוב, בקובעה כי "כאשר מבטחת מעלה, בתום לב, טענת סף מסוג זה (כגון – אי תחולת הפוליסה בשל פקיעתה או ביטולה) אין לדרוש ממנה כבר בשלב משלוח מכתב הדחיה להעמיק חקר בטענות חילופיות היכולות לעמוד לזכותה. ממילא אין לדרוש ממנה כי תכלול במכתב הדחיה את כל הטענות החילופיות אשר יכול ותעמודנה להגנתה אם המבוטח יבחר להגיש נגדה תביעה משפטית". עם זאת הוסיפה השופטת חיות כי ככל שיש בידי חברת הביטוח במועד משלוח מכתב הדחיה המידע הדרוש לביסוס הטענות החילופיות, מן הראוי שתעלה גם אותן במכתב הדחיה ולא תסתפק באמירה לקונית וכללית בדבר "שמירת זכויות" לגבי טענות חלופיות. מתוך כבוד לפסיקתו הקודמת של בית המשפט, התירה השופטת חיות את קיומה של טענת הדחיה החילופית בכתב ההגנה, אף אם זו לא הועלתה במכתב הדחייה שחברת הביטוח שלחה למבוטחת – התובעת, אולם הוסיפה כי אם יתברר במהלך הדיון לגופו ומתוך הראיות שתשמענה כי המידע הנוגע לטענה החילופית (במקרה זה, ביטוח חסר או תת-ביטוח כפי שמקובל לכנותו) היה בפועל בידי חברת הביטוח בעת משלוח מכתב הדחיה, יוכל בית המשפט לשוב ולשקול את סוגיית מחיקתו של סעיף זה מכתב ההגנה.
פסק דין זה פותח אפוא סדק נוסף בפסיקת בית המשפט העליון שהכשיר בעבר את הוראות המפקח כחומה בצורה, ואשר מכוחן מחקו בתי המשפט בצורה עקבית טענות שהוספו בכתבי ההגנה של חברות הביטוח ואשר לא נטענו "בהזדמנות הראשונה". בצד החיוב בהוראות המפקח יש בהן גם הטלת מעמסה, לעיתים בלתי סבירה, על חברות הביטוח, המביאה לעיתים העלאת טענות רבות ולא תמיד מבוססות, מעין "רשימת קניות" במכתב הדחייה, על מנת לחמוק מחומרת הוראות המפקח; ואף דבר זה אינו בהכרח תורם לצמצום ההתדיינות שהוראות המפקח באו למנוע.
הפניות: רע"א 3735/14 מנורה חברה לביטוח נ' קסליו אירועים בע"מ (22.7.2014).
לפרטים נוספים יש לפנות לעורכי הדין הבאים:
|
|
In 1998, the Insurance Commissioner published a far-reaching directive, which provided that an insured or a third party who filed a claim with an insurance company is entitled to - and should - receive in writing the full position of the insurance company with respect to each one of grounds for the claim. In addition, this directive also provided that 'when the plaintiff's claim is rejected, the insurer should detail all the reasons for the rejection of the claim at the first opportunity that it has, and if it has not done so the insurer cannot raise additional reasons at a later period for rejecting the claim if those reasons could have been raised at the first opportunity'.
In 2002, there was published, from the office of the Commissioner a complementary directive which relaxed - in no small manner - the first directive and provided that 'the insurance company is entitled to raise additional reasons beyond the reason brought to the attention of the insured at the first opportunity, only where there are facts or circumstances which arose that time or which the insurance company could not have known at the time it rejected the claim'.
Obviously, the Insurance Commissioner is not a legislative body and therefore his authority to determine rules of conduct which are binding in legal proceedings, such as the prevention of arguments, which can be raised in a statement of defense, by an insurance company, is doubtful. Having said that, the Supreme Court has relied on and validated the directions of the Insurance Commissioner in well known case of RLA 10641/05 The Israeli Phoenix -v- Haviv Asoulin. In this case, it was decided that the directions of the Insurance Commissioner should be given legal effect so as to prevent insurance companies from raising any argument which was not notified to the insured in writing at the first opportunity, save only for exceptional events 'where justice cries out for non-application of the directive, namely claims of fraud on the part of the insured'.
The Supreme Court has consistently reiterated this precedent in a large number of later cases, while mentioning, inter alia, that the directive is justified given that it was intended to enable the insured to know and to be able to deal with the claims the insurance company is likely to claim in court, and thus in order to enable the insured to make 'an educated' decision whether there is room to file a claim against the insurer and thereby to spare and prevent unnecessary litigation.
More recently, in the case now under consideration, the Court was faced with a new situation which it had not considered before – whether the insurance company, which had a preliminary argument for dismissal, namely, an argument which would justify the rejection of the claim on the ground that the insurance policy was flawed or not at all valid, could raise a different argument on the merits for rejecting the claim, as an alternative argument complementing the said preliminary argument.
The Honourable Judge Esther Hayot of the Supreme Court responded in the positive to this question and found that 'when an insurer raises, in good faith, a preliminary argument of this type (namely – the non-applicability of the policy due to expiration or cessation) it is not required at the stage of sending the rejection letter to give detailed explanation of the alternative arguments which may be available to it. In any event, it is not necessary for the insurer to include in the rejection letter all the alternative arguments which could be available in its defense should the insured decide to legal proceedings against it'.
Nevertheless, Judge Hayot did add that insofar as the insurance company has – at the time of sending the rejection letter – the information required to base the alternative arguments, it is appropriate that it should also raise them in the letter of rejection and not simply suffice itself with a laconic and general statement of 'reservation of rights' with respect to such alternative arguments. Out of respect to former case law of the Court, Judge Hayot allowed the alternative argument for rejection to be included in the statement of defense, even though it was not raised in the letter of rejection which the insurance company sent to the insured – plaintiff. The Judge added, however, that if it becomes apparent during the hearing on the merits of the case from the evidence to be heard that the information concerning the alternative argument (in this instance, lack of insurance or underinsurance, as it is commonly called) was in fact in the hands of the insurance company at the time the letter of rejection was sent, the court could re-open and reconsider the question whether to strike out this part of the statement of defense.
This decision has opened an additional crack in the precedents of the Supreme Court which validated previously the directive of the Insurance Commissioner as a bulwark, and by virtue of which the Courts consistently struck out claims made in insurer's statements of defense which claims had not been made at the 'first opportunity'.
From a positive view, the Commissioner's directives impose, often unreasonably, burdens on insurance companies, which in turn sometimes lead to letters of rejection containing many (and not always founded claims) in a sort of 'shopping list', in order to avoid the severity of the Commissioner's directives. However, this in itself does not serve to narrow the litigation which the Commissioner's directives sought to prevent.
Reference: RLA 3735/14 Menorah Insurance Company -v- Kislev Events Ltd (22.7.2014)
For further details please contact the following lawyers:
|
|
אין באמור בניוזלטר כדי להוות עצה, הדרכה, ייעוץ או חוות-דעת בנושא, והוא מוגש כשירות ללקוח להעשרה כללית בלבד ולא לכל מטרה אחרת. בכל נושא ספציפי יש לפנות לעורכי הדין הרלבנטיים במשרד נשיץ ברנדס אמיר.
|
|
Disclaimer: This Newsletter is intended only to provide general updates to clients and for no other purpose. Nothing in this Newsletter constitutes any opinion or advice on the subject matter dealt with therein and. For any advice or opinion, clients are advised to approach the relevant lawyer at Naschitz, Brandes Amir & Co.
|
תאריך: 21 באוגוסט 2014
עריכה: ד"ר שרון ידין, עו"ד הלן רזיאל
נשיץ ברנדס אמיר © 2014 |
|
Date: August 21, 2014
Editing: Dr. Sharon Yadin, Adv. Helen Raziel
Naschitz Brandes Amir © 2014
|
|
|
.jpg)